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学校経由でお申込みされる方（入館申込書を入学願書に同封される方）は、申込書の余白部分に『インターネットを見て』とご記入下さい。ご記入された方は上記の割引特典を適用致します。
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●ふりがな ：姓 　名
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●電話番号※ ： 記入例：1234-5678-0000
●性別※ ：
●生年月日※ ：19 年 月 日
●ご進学希望校名※ ：
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●保護者様氏名※ ： 姓 　 名
●保護者様ふりがな ： 姓 　名
●在校名 ：
●入館第１希望会館/タイプ※ 　
●入館第２希望会館/タイプ 　
  ※ご希望の会館が満室の場合は別途ご案内致します。
●ご契約年数/お支払回数※ 　 年 回
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